El “déficit de atención e hiperactividad”, el TDAH, se ha convertido en un tema de gran relevancia social. El número de personas afectadas varía enormemente según las distintas estadísticas, lo que hace pensar que el diagnóstico no es homogéneo. Oscila entre el 1,9 y el 14,4% de la población en edad escolar. En Estados Unidos, la diferencia por estados va del 5,9 en Nevada al 11% en Kentucky. Hay una cierta alarma social que provocó que el Parlamento Europeo publicara un “libro blanco” sobre el tema, que la nueva ley de educación (LOMCE) lo mencione como uno de los problemas escolares a atender especialmente y que casi todas las naciones tengan sus protocolos de actuación.
El de España ha sido elaborado por especialistas del Hospital Sant Joan de Déu, de Barcelona. Señalan que no existe un marcador biológico de la enfermedad, aunque algunos estudios por neuroimagen la correlacionan con determinados cambios cerebrales, y hay evidencias de predisposiciones genéticas. Pero el diagnóstico tiene que hacerse a partir de las manifestaciones clínicas. Por eso, la entrevista con el niño es esencial, así como la información proporcionada por padres y docentes. Pueden utilizarse diferentes escalas para medir los síntomas, pero eso no puede sustituir la entrevista directa con el niño, hecha por un profesional con experiencia en TDAH.
Los especialistas del Sant Joan de Déu, después de evaluar las evidencias científicas de que disponemos, reconocen que no hay acuerdo en los criterios que se deben emplear para su diagnóstico, lo que explica las grandes diferencias geográficas y demográficas que oscilan entre el infradiagnóstico y sobrediagnóstico. Se observa, además, un aumento en el tratamiento farmacológico que preocupa a mucha gente.
Así las cosas, surge la sospecha de si estaremos patologizando conductas normales. Se empieza a hablar de disease mongering, de la promoción comercial de enfermedades. Esta semana he leído dos libros recién publicados que sostienen esta tesis. Uno de ellos se titula ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría (Ariel) y está escrito por Allen Frances. Este catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Durham critica la tendencia a convertir en enfermedades conductas que no lo son. Pone como ejemplo la nueva edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual), el libro de referencia para el diagnóstico de las enfermedades mentales. “La forma de atiborrarme de deliciosas gambas y costillas es, según el DSM-5, síndrome de comedor compulsivo.
El hecho de no recordar nombres y caras habría sido calificado como trastorno cognitivo menor”. La opinión de Frances es especialmente interesante porque presidió el grupo de trabajo que redactó el DMS IV, y participo en el DSM III, es decir, que conoce bien las interioridades de estas obras. Entre las conductas sobrediagnosticadas menciona dos que, como educador, me interesan mucho: el TDAH y el “trastorno bipolar infantil”, aplicación a la infancia de una enfermedad descrita hasta ahora sólo en adultos.
El segundo libro se titula Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil (Alianza), y está firmado por Fernando García de Vinuesa, Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez. Los dos últimos son también autores de La invención de trastornos mentales, publicado en el 2007, donde defendían que muchos trastornos mentales no tienen causas físicas, sino contextuales, y que en muchos casos son construcciones sociales inventadas. Siguen la senda abierta hace unos años por Sami Timimi, que contó su modo de tratar el TDAH como un fenómeno de relación con el entorno social, y que ahora encabeza una campaña en contra de los criterios diagnósticos del DSM. El hecho de que la aparición del TDAH coincida con el comienzo de la escuela puede significar que esta podría resultar un entorno “patógeno” para ciertos niños, que en otras situaciones –por ejemplo, la vida en la naturaleza– serían absolutamente normales y eficientes.
En el caso del TDAH, los autores piensan que los criterios de diagnóstico son muy vagos, y no permiten en la mayoría de los casos distinguir entre comportamientos normales y patológicos. Acaban culpabilizando a padres, docentes, psicólogos y psiquiatras porque, entre todos, han convertido conductas simplemente molestas en problemas patológicos, y se ha buscado la medicación como una respuesta fácil a esa incomodidad.
Confusión ante las informaciones contradictorias
Sin embargo, hay que andarse con cuidado con la negación del TDAH, que ya se intentó en EEUU, lo que provocó que la American Medical Association (AMA) encargase un estudio cuya conclusión es que "el TDAH es uno de los trastornos mejor estudiados en medicina y los datos generales sobre su validez son más convincentes que en la mayoría de los trastornos mentales e incluso que en muchas otras enfermedades".
Por otra parte, acaba de aparecer un estudio realizado en 23 escuelas catalanas por el Servei de Psiquiatria del Hospital Universitari Vall d’Hebron, de Barcelona, del que resulta que entre un 18 y un 22% de alumnos presentan trastornos psicopatológicos y de aprendizaje. La consecuencia que sacan es que, si se trataran estos problemas a su debido tiempo, desaparecería el fracaso escolar en España. No podemos privar a nuestros niños y adolescentes de ayuda que puede resultar vital para su futuro.
Allen Frances, autor de '¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatria'. (Donna Manning)
Con estos datos, es comprensible que haya una situación de confusión. Creo que los docentes somos la conciencia educativa de la sociedad y que debemos reclamar de los expertos mayor precisión en este asunto. Los diagnósticos de TDAH se basan en parte en informes de padres y docentes, lo que hace necesario que todos sepamos lo que tenemos que observar. En los programas de la Universidad de Padres nos hemos tomado el asunto en serio. Nos parecen convincentes los argumentos de Mel Levine en Mentes diferentes, aprendizajes diferentes, defendiendo que antes de considerarlo una enfermedad se lo considere un modo distinto de aprender, y que antes de poner la etiqueta TDAH como si resumiera la personalidad del niño, se tengan también en cuenta las capacidades que ese niño puede tener.
La lista de adultos con TDAH que han triunfado en determinadas profesiones nos ayuda a situar mejor el problema. Hay, en efecto, un movimiento e interpretación constructiva de esas conductas, que no niega las dificultades, pero que tampoco olvida las fortalezas que tienen muchas de esas personas. Durante milenios, posiblemente, los hiperactivos fueron protagonistas de la evolución. En la UP distinguimos entre trastornos de la atención (que necesitan un cuidado médico) y problemas de la atención que reclaman una intervención pedagógica.
La atención humana es un sistema de doble nivel. Hay una atención espontánea, automática, que está dirigida por los estímulos. Y hay una atención voluntaria, que es dirigida por los sistemas ejecutivos del cerebro, y que es necesario aprender. Mientras que las culturas orientales han valorado mucho este factor educativo, las occidentales lo hemos descuidado.
En este momento, gran parte de la educación del niño favorece la atención espontanea -por ejemplo con entornos muy divertidos y muy ricos en estimulaciones, con el fomento de multitareas- y trabaja poco las funciones ejecutivas, de autocontrol. El interés que ahora se ha despertado por el mindfulness, que no es más que un entrenamiento de la atención, intenta paliar esa carencia. En la escuela debemos tratar sistemáticamente el desarrollo de la atención, la autogestión de las emociones, la capacidad de inhibir el estímulo, la facultad de planificar, mediante la pedagogía por proyectos. Es decir, tenemos muchas herramientas que debemos integrar en el currículo normal para aumentar esas funciones ejecutivas. Son las que investigamos en la UP, y nos esforzamos por llevar a las escuelas. De hecho, el papel de padres y docentes en el tratamiento de casos diagnosticados de TDAH es insustituible. Es un campo investigador en plena ebullición.
Acaba de aparecer Neurología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria (Síntesis), de José Antonio Portellano Pérez y Javier García Alba. Insisten en la capacidad de recuperación de esas funciones cuando han sufrido algún daño, lo que deja la puerta abierta a educarlas, aunque no haya habido daño previo. Elkohnen Goldberg, gran especialista en estas funciones, señala que es posible que estemos fomentando su debilidad por una mala pedagogía.
Qué hacer ante la duda
Es verdad que hay patologías de la atención que conviene tratar cuanto antes, pero también es cierto que corremos el peligro de patologizar conductas normales. Les pondré un ejemplo. Russel Barkley, uno de los grandes expertos en este tema, escribe: “Cuanto más aburrida y poco reforzante es una actividad, más difícil se hace realizarla para estos niños, en comparación con los niños normales, que usan la motivación interna para realizar las tareas”. Es una afirmación un poco extraña, que convierte el TDAH en una falta de motivación intrínseca.
Allen Frances, de quien hablé al principio, mantiene una postura sensata. ”Para los niños que realmente la necesitan, la medicación estimulante es segura y eficaz, una auténtica bendición para ellos y para sus padres y profesores. Sin embargo, esta bonita historia tiene su lado negativo.
A los beneficios de algunos hay que restarles los graves perjuicios de otros. Gran parte del incremento de los casos de TDAH es el resultado de “falsos positivos” en niños a los que les iría mucho mejor sin ser diagnosticados”. “Los médicos también necesitan aprender que, contrariamente a lo que les ha enseñado la industria farmacéutica, la mejor manera de enfrentarse al TDAH es mediante un diagnóstico gradual, no “disparar primero y apuntar después”.
Hay que realizar un diagnóstico precoz y empezar rápidamente con la medicación únicamente cuando los síntomas sean muy graves, apremiantes y se manifiesten de la manera clásica. Si los síntomas son leves o equívocos (como suele ser el caso) es mejor esperar y observar con atención. Con frecuencia los síntomas son transitorios: una reacción frente a la familia, los compañeros o el estrés del colegio. A veces se trata solamente de que el niño es inmaduro”.
Concluye que es necesaria una campaña educativa dirigida a padres y a docentes. Sin embargo, necesitamos que esté dirigida por instituciones de gran rigor científico. En EEUU, se ha denunciado que las compañías farmacéuticas proporcionan a los docentes, que tienen un papel importante en la detección de estos problemas, información, cuestionarios específicos como el Conner teacher's rating scale, sitios web, líneas telefónicas específicas y gratuitas, que pueden estar sesgadas.
Mi consejo a padres y docentes es que no consulten Internet para estos complejos temas. Y mi petición a los verdaderos expertos es que establezcan lazos más estrechos con familias y escuelas para prevenir y tratar el TDAH o los fallos ejecutivos en general, sin patologizarlos precipitadamente. Eso es lo que intentamos en la UP.
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