PRENSA. "Una cita con la parca". Jesús Mosterín

   En "El País":

Una cita con la parca

Si pudiera tener una entrevista con la muerte, no le pediría la inmortalidad ni la vida larguísima, sino que me dejase decidir el momento de la cita inevitable. Pero, por ahora, no tengo ganas de morirme

JESÚS MOSTERÍN 24 MAR 2015  

EDUARDO ESTRADA

Todos tenemos una cita con la parca, pero no sabemos cuándo. La longevidad es en gran parte hereditaria. A ojo de buen cubero, la edad alcanzada por nuestros padres nos da una primera idea de lo que podemos esperar vivir nosotros en ausencia de accidentes, infecciones y sorpresas. Tanto mi padre como mi madre vivieron 90 años, así que pensaba que esa era la edad de mi cita con la parca. Pero hace unos meses se produjo una sorpresa.

Ya había hecho examinar mi genoma individual por la empresa 23andMe, escupiendo en un botellín enviado por ellos y devolviéndolo a California para su análisis. Aparte de comprobar curiosidades como mi porcentaje de genes de neandertal (un 3%), me enteré de que tenía una predisposición genética tres veces superior a la habitual a padecer trombosis de vena profunda, debida a la presencia de una variante (mutación G20210A) del gen de la protrombina que incrementa la probabilidad de la formación de trombos. Y, en efecto, este verano tuve una trombosis en la pierna izquierda, alguno de cuyos trombos dio lugar a una peligrosa embolia pulmonar. Esta embolia puede afectar a una arteria pulmonar y causar la muerte, que, en mi caso, de haberse producido, habría sido una muerte anunciada. La sorpresa mayúscula vino de un riesgo no previsto en los genes. Me ingresaron en el servicio de urgencias del hospital del Sagrado Corazón de Barcelona, donde me hicieron todo tipo de pruebas diagnósticas que, aparte de confirmar la embolia, detectaron lo que resultó ser un inesperado tumor en el pulmón izquierdo. Nunca he fumado, por lo que no se me había ocurrido pensar en un posible cáncer de pulmón, el que más gente mata.

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El tumor y el lóbulo inferior izquierdo que lo contenía me fueron limpiamente extirpados por el cirujano Laureano Molins y su equipo. Una vez analizado, resultó ser un tumor muy raro, un mesotelioma bifásico, un tipo de cáncer producido por la exposición al amianto. El contacto con amianto facilita la inhalación de fibras minerales de asbesto, que acaban en la pleura, donde permanecen muy largo tiempo en estado de latencia, hasta que provocan algunas mutaciones en las células de la pleura que dan lugar al mesotelioma, palabra que significa cáncer del mesotelio. La pleura es un tipo especial de mesotelio que recubre los pulmones.

¿Cuándo estuve yo en contacto con amianto? Hace seis décadas, durante dos veranos que pasé en Begoña, barrio bilbaíno entonces arbolado y lleno de casitas y algunas pequeñas fábricas; nada que ver con la Begoña actual. En concreto, junto a nuestra casa había una modesta fábrica de amianto, que producía material aislante e ignífugo. Por sus puertas siempre abiertas entrábamos los chavales de vez en cuando a jugar. El amianto no se prohibió en España hasta 2002. Además, pasé el curso 1992-1993 en el Departamento de Lingüística y Filosofía del MIT (junto a Boston), ubicado en un destartalado barracón cuyas paredes estaban rellenas de amianto. El resto del MIT contaba con edificios modernos y bien construidos y la dirección quería echar abajo el decrépito edificio, pero Noam Chomsky se oponía, ya que apreciaba la estética pobre y casi guerrillera del cochambroso barracón. De todos modos, más adelante fue derribado con todo cuidado (por el amianto) y ahora ha sido sustituido por un edificio sólido y vanguardista.

No deseo vivir el mayor tiempo posible, por grande  que sea el deterioro físico o la incapacidad mental

La relación entre el asbesto o amianto y el mesotelioma no se descubriría hasta los años sesenta. La esperanza media de vida de los pacientes detectados con mesotelioma bifásico es de solo seis meses. En mi caso, la resección del tumor fue exitosa y tras la operación no se detectaron metástasis ni ganglios linfáticos afectados. De todos modos, el oncólogo insistió en someterme, por si acaso, a una quimioterapia de tres meses que acabo de completar. Las últimas pruebas apuntan a que estoy curado. Por tanto, parece que la parca, que me había hecho señas, de momento ha pasado de largo. La cita ha quedado aplazada.

Algo del tiempo que he perdido para otras actividades lo he empleado en pensar sobre la vida y la muerte. La cercanía de la parca cambia nuestra perspectiva. Muchos asuntos pierden gran parte de su presunta importancia y urgencia, mientras que otros requieren nuestra atención. En ningún momento he sentido miedo a la muerte. Lo que me ha preocupado es que la enfermedad estropease mi calidad de vida o la de mis seres queridos. Temía que la trombosis dañara mi capacidad locomotora, pero la vena afectada ha recuperado su flujo sanguíneo normal. Temía que el cirujano decidiese extirparme todo el pulmón izquierdo, y se lo dije, pero afortunadamente bastó con reseccionar el lóbulo inferior. Así, he conservado cuatro de los cinco lóbulos, es decir, unos cuatro de los cinco litros de capacidad pulmonar total anterior, más de lo que uso en la respiración normal, ya que no practico deportes de competición. Temía que la quimioterapia me produjese dolores y vómitos, pero eso no ha ocurrido. Así que estoy agradecido por el buen cuidado y tratamiento que he recibido y contento por haber sorteado los riesgos que me amenazaban.

La vida es formidable

si tiene componentes formidables. Si no, es una farsa sin sentido

Podría haberme muerto ya. Y en algún momento me moriré. Espero no morirme demasiado pronto, pues todavía tengo proyectos que realizar; pero también espero no morirme demasiado tarde, después de una etapa de sufrimiento inútil. Por ahora, no tengo ganas de morirme. Pero tampoco tengo la intención insensata de vivir el mayor tiempo posible, por grande que sea el deterioro físico o la incapacidad intelectual. En la película de Ingmar Bergman El séptimo sello, Max von Sydow juega al ajedrez con la muerte. Si yo pudiera tener una entrevista con la parca, no le pediría la inmortalidad ni la vida larguísima, sino que me dejase a mí decidir el momento de la cita inevitable, comprometiéndome a no abusar de este derecho, sino a invocarlo solo en el momento oportuno. La muerte que yo preferiría sería el suicidio sereno y asistido. En Francia se tramita ahora la ley para permitir algo tan elemental como que los enfermos terminales puedan elegir ser dormidos hasta la muerte. Esta propuesta ha provocado la oposición crispada de grupos de presión fundamentalistas cristianos, judíos y musulmanes, anclados en un mundo conceptual de tabúes y supersticiones.

Todos los seres vivos somos configuraciones efímeras de las partículas de que estamos hechos, pompas de jabón, fogonazos fugaces, olas en el océano inmenso de la realidad. Biológicamente, y como ya sabía Aristóteles, la única posibilidad de sobrevivir a la muerte, aunque muy provisionalmente, es la reproducción. Nuestros genes siguen su camino en nuestros descendientes (los míos, en mis siete nietos), pero ese es su camino, no el nuestro, e incluso este linaje tiene los días contados. Subjetivamente, la vida es formidable y maravillosa en la medida en que tenga componentes formidables y maravillosos. Cuando ya no los tiene en absoluto, sino todo lo contrario, la vida puede convertirse en una farsa sin sentido cuya única solución es la muerte. La muerte del organismo es valorativamente neutral; no tiene nada de bueno ni de malo. Y es lo más natural del mundo.

Jesús Mosterín es filósofo

PRENSA. "Lo urgente es curar". Manuel Rivas

   En "El País":

Lo urgente es curar

Quien mejor conoce la enfermedad, la suya y la de los demás, es la mujer. Eso se ve muy bien en el hospital de Bathalapalli. Las salas de espera están llenas de mujeres y cada una es una trabajadora social. Octava historia del libro 'Vicente Ferrer. Rumbo a las estrellas, con dificultades'. Por MANUEL RIVAS

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• 6. Tatuaje en braille
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MANUEL RIVAS 11 MAR 2014 - 12:32 CET1

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Una niña recién nacida en el Centro de Planificación Familiar de Anantapur. / ÁNGEL LÓPEZ SOTO

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Hubo una temporada de dificultades con las obras. En­tre otras cosas, hacía mucho calor. Y en Anantapur, cuando se dice que hace mucho calor es que arden las piedras. Hay días en que ni las sombras tocan el suelo. Por eso y por otras cosas, las obras no marchaban bien. Ferrer se presentó allí, reunió a los albañiles y les dijo:

—Vosotros sois dioses. Yo no puedo hacerlo. Ni esto, ni este otro. Pero vosotros, sí. Vosotros sois los que vais a levantar el hospital. Antes no existía y aho­ra puede haberlo. ¿Veis que digo la verdad? ¡Vosotros sois dioses!

Les convenció porque tenía razón. El hospital de Bathalapalli fue levantado y existe. Es la honra de Anan­tapur. En su escala, un hospital modélico en la India. Para la medicina social, una referencia en todo el mundo.

Antes de llegar, una leyenda en una piedra: la po­breza y el sufrimiento no están aquí para ser entendi­dos sino para ser resueltos. Me gusta esta decisión con que hablan las piedras en Bathalapalli. Albert Camus lo decía así: "Lo urgente es curar".

Me habían dicho: Vicente representaba el hemisfe­rio soñador, y Anna el de la razón práctica. Era la com­plementariedad, el pacto. Dos hemisferios tan bien co­nectados que producían un efecto multiplicador.

El sueño se hacía expansivo. Crecía en el territorio. Como el hospital de Bathalapalli. Pero estoy con Anna Ferrer, ella me guía, y se difumina la línea divisoria de los dos hemisferios. Anna dice mucho con pocas pala­bras. Pero su tono nunca es neutro. Al contrario. Son palabras en vilo. Nada de lo que dice se cae al suelo. Está sostenido por una pasión creativa. Anna es a la vez Vicente y Anna.

Somos lo que soñamos. Somos lo que hacemos. La raíz es la misma.

Los orfanatos, por ejemplo, no son mundos aparte. Están en el mismo espacio y vinculados tanto al ala hospitalaria como a los departamentos educativos.

¿Orfanatos? ¿Qué clase de orfanatos?

Los que acogen a los niños afectados de sida. Con VIH positivo.

El sueño venía impuesto por la pesadilla. En aquel momento, cuando se tomó la decisión, sabían que na­die estaba dispuesto a hacerlo. Muchos centros no aceptan a un niño. El virus actúa también como un estigma social.

Los dos orfanatos, las ciento cincuenta plazas para niños afectados, están repletos. Saludan. Juegan. El eco de sus juegos nos recibe en el escenario de la enfer­medad.

"Cuando llegan, llegan muy tristes, con el peso del estigma —dice Gerardo Uría, jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas de Bathalapalli—. La so­ciedad puede aceptar la corrupción, que alguien se haga rico irregularmente, pero no acepta esta enfer­medad. Es como una mancha para toda la familia. Como una maldición".

Los atendidos por estos orfanatos modélicos son niños y niñas a partes iguales. Llegan tristes, como ex­plicaba Uría, la vida era un callejón sin salida. Ni el hueco de una gatera había. Al poco tiempo se sienten mejor. Hay excepciones, pocas, pequeños tan lastima­dos por la vida que les cuesta mucho salir de su propia concha. "Aquí no hay estigma y la gran mayoría me­jora casi de inmediato. La infancia tiene esa capaci­dad. En pocos días aumentan cinco kilos de peso".

En el hospital de Bathalapalli se han atendido dieci­nueve mil pacientes de VIH. Por la dedicación y la calidad, un centro de referencia en la India y a escala mundial. El equipo que dirige Gerardo Uría, asturia­no, de treinta y ocho años, y que trabaja con la Funda­ción en Anantapur desde 2009, está formado por siete médicos, cuarenta enfermeras y treinta celadores. Muchos de los casos de sida se agravan porque están aso­ciados a tuberculosis, lo que hace que la enfermedad sea mucho más resistente a cualquier tratamiento y la mortalidad sea muy alta. En el recorrido con Uría, vi­sitamos esa área de alto riesgo: estaban siendo trata­dos ochenta y dos casos de VIH/tuberculosis. Uno de los logros del departamento es la detección de la tu­berculosis por medios avanzados, para lo que ha sido fundamental la colaboración de microbiólogos espa­ñoles.

Hay centros en los que los enfermos de sida son expulsados o ni siquiera se les acepta. Y todavía es muy difícil conseguir médicos locales que se impliquen en la lucha contra el VIH. La India es el tercer país en el mundo en el número de víctimas de esta epidemia. En el campo de la prevención, la acción gubernamen­tal ha mejorado bastante, según el doctor Uría, sobre todo en el reparto de condones entre sexworkers ("tra­bajadores del sexo"). En la India, el principal factor de riesgo lo representa el hombre casado y con familia que tiene contacto con la prostitución. Ese hombre contagiará a su familia. La enfermedad se descubrirá tarde. Y además, la culpabilizada será la mujer. En muchos casos, expulsada de casa, con sus hijos, sobre todo si son niñas. Ese suele ser el proceso.

Además de la atención sanitaria, las mujeres van a necesitar apoyo para sobrevivir y mantener a su prole.

A ellas van destinadas de forma preferente, por parte del Rural Development Trust Vicente Ferrer, las ayudas para dotarse de un medio de vida, desde una máquina de coser a la adquisición de vacas, búfalas o cabras.

La gente pobre y las castas más desfavorecidas son las más afectadas. Suelen acudir más tarde al trata­miento, si es que acuden. El estigma marca más. Y el costumbrismo religioso concibe la enfermedad como una tara irreversible del destino. El doctor Uría me habla de un caso reciente: el ingreso de una niña de catorce años, con un peso de doce kilos, que fue en­contrada en la estación de tren de Anantapur. La ha­bían dejado allí sus hermanos al descubrirse que tenía VIH positivo. Su estado se agravó por la fuerte depre­sión de saberse abandonada. Días más tarde me co­municaron que había muerto.

Junto con el VIH (y la tuberculosis), el suicidio fe­menino es una de las causas de mayor mortalidad en la India. Ketty Arce, treinta y un años, de Ecuador, médica en Urgencias de Bathalapalli, me cuenta que uno de los métodos más utilizados para quitarse la vida por parte de las mujeres jóvenes es la ingestión de henna. La sustancia elegida tiene, en este caso, todo el poder de una metáfora. La henna se utiliza para embe­llecerse y como tinte natural. Si se ingiere, es más peli­grosa que los insecticidas, también utilizados con fre­cuencia en los suicidios. La henna, y hay variantes con componentes muy tóxicos, causa edema de glotis y el fallecimiento suele ser muy rápido, en menos de una hora. Es lo que más temen en Urgencias: apenas hay tiempo para intervenir. El envenenamiento por la in­gestión de insecticida tiene un efecto más lento y con signos visibles.

¿Por qué este índice de suicidios, hasta ser la segun­da causa de mortalidad? "Además de las causas cono­cidas, como los matrimonios forzados —explica Ketty Arce—, en general la sociedad es muy exigente con la mujer en todos los órdenes. Por ejemplo, hay muchas chicas jóvenes que no soportan la suspensión de un examen. Para ellas los estudios son muy importantes, porque son un medio para aumentar su valor. Cuando una mujer tiene estudios, su precio es más alto, se le respeta más. Por una parte, los estudios mejoran tu condición, pero también hay una autoexigencia, una presión".

La palabra revolución, de tan manoseada, puede llegar a tener un significado banal. Pero recupera su sentido profundo al hablar del cambio que se está pro­duciendo en Anantapur en relación con la situación de la mujer. "Woman is the Nigger of the World", dice la canción compuesta por John Lennon y Yoko Ono. Anna Ferrer me había estado hablando del carácter nuclear de la mujer en esa revolución positiva. Como "campo de acción", la más necesitada entre los necesitados. Pero también como protagonista de esa trans­formación positiva. Vicente Ferrer era muy consciente de que el futuro pasaba por esa mirada ecofeminista. Él mismo lo explicaba de la forma más sencilla. Con el agua. Hasta la respuesta de las preguntas —¿quién es el primero que lo detecta? y ¿quién es el primero que lo sufre?— es la mujer. Suele ser ella quien la busca y quien la transporta.

Con quien habla el agua, con quien tiene confianza, es con la mujer.

También la enfermedad. Quien mejor la conoce, la suya y la de los demás, es la mujer. Eso se ve muy bien en Bathalapalli. Si la mujer no está enferma, está pen­diente, o está en camino, o atiende aquí y allá. Los patios hospitalarios, las salas de espera, están llenos de mujeres. Cada una equivale a una trabajadora social.

"La alimentación sigue siendo un problema —me había explicado Anna Ferrer—. No hablamos de ham­brunas. Pero en el hospital detectamos que una mayo­ría de mujeres padece anemia, un sesenta y dos por ciento. La dieta básica para ellas suele ser arroz con salsa picante. Padecen una gran falta de vitaminas, de minerales. ¿Por qué esa diferencia? Lo corriente es que las mujeres sirven, por este orden, primero al marido, luego a los hijos, luego a las hijas y, finalmente, ella. Muchas veces comen las sobras. Detectamos muchas niñas anémicas a los nueve o diez años".

Con ser grave, no es lo más terrible que le pasa a una mujer. La peor enfermedad que sufre la mujer es la violencia machista. Tiene diversas formas. Y no es raro que cause la muerte. Lo que ocurre con la mujer es la gran cura por hacer en la India emergente. Cada vez existe más conciencia, más inquietud, pero toda­vía es una reacción débil frente a ese destrozo de vidas que se asume como un coste cotidiano. Pero es algo tremendo. En víctimas equivale a una guerra. Y detrás de la apariencia, la vida para la mayoría de las mujeres es una esclavitud. Las obligan a casarse con alguien que muchas veces ni siquiera conocen. Tienen que pa­gar dote. Muchos maridos, ¡y suegros!, siguen pidien­do dinero toda la vida. Hay miles de violaciones que ni siquiera se denuncian porque es una deshonra para la familia. Si un hombre tiene muchas deudas, no es raro que se marche y deje la carga de las deudas a la mujer. Y se venden niñas. Hay huérfanas a las que venden por dos mil rupias. A veces, ni siquiera pagan nada por ellas.

El cambio de este estado de cosas depende del go­bierno, sí, de la administración, de la justicia. Aunque en la India hay buenas leyes, algunas muy avanzadas, el problema es que no se cumplen. Para que se pro­duzca ese cambio, tiene que haber una conciencia en las propias mujeres. No va a acabar esta esclavitud y esta violencia por arte de magia. Y cuando toman conciencia, las indias tienen mucho carácter. Hacen un trabajo extraordinario. Ellas son la fuerza de la Fundación, que ha tomado iniciativas que son una no­vedad total, como crear casas de acogida, centros de asesoramiento, pero también talleres de trabajo y un sistema de pequeños préstamos para que puedan re­hacer sus vidas. Las casas, la propiedad, están a nom­bre de las mujeres. Para que no puedan expulsarlas. Y también las cuentas en los bancos. Porque sin recursos propios, sin independencia, nunca se liberarán de esa esclavitud.

De esto se habla en Bathalapalli, donde lo urgente es curar.

"Una buena sanidad pública —dice Gerardo Uría, antes de volver a esa tarea urgente— es la mejor ma­nera de romper el círculo de la pobreza. Y al contra­rio. Una mala sanidad agrava el círculo de la pobreza. Lo más sucio es que se convierta en un negocio, que arruina a unos y hace ricos a otros. De eso tomé con­ciencia al venir aquí. Curar la enfermedad y curar la sociedad".

PRENSA. "Sanidad universal, un arma contra la pobreza"

La sanidad ahora es gratuita en El Salvador para toda la población. / Jessica Orellana ("El País")

   En "El País":

Sanidad universal, un arma contra la pobreza

Los expertos piden a la ONU que la cobertura gratuita sea un objetivo oficial de desarrollo

La OMS calcula que se salvarían 8 millones de vidas y que, a la larga, la inversión resultaría rentable

MARÍA R. SAHUQUILLO 21 AGO 2013

Hace seis años que María Rosa Torres tuvo a su tercer hijo. Como con los anteriores, dio a luz en un hospital público de la región paracentral de El Salvador. Tuvo que pagar 40 dólares (unos 30 euros) por la asistencia. Algo que para su familia, que subsiste con los 150 dólares al mes que gana su esposo, jornalero, supuso un enorme esfuerzo. Como lo fueron los 5, 20 o 15 dólares que debía abonar por consulta cada vez que uno de los chiquillos enfermaba. Tanto, cuenta, que solo iba al médico cuando era muy urgente: “Solo por los niños”. Como le ocurría a ella, cada año unos 150 millones de personas en el mundo se ven al borde del abismo por tener que pagar las facturas sanitarias, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Un abismo al que Torres lleva tres años sin asomarse. Desde que El Salvador reformó su sistema público de salud y eliminó esos pagos llamados —paradójicamente— “cuotas voluntarias”. Un paso hacia la universalización de la cobertura que también están dando —a distintos ritmos— otros países en desarrollo como Sierra Leona, India o Filipinas, y que contrasta con los recortes en sanidad de países desarrollados, como España.

El derecho a la asistencia sanitaria gratuita para toda la población es una de las fórmulas que los expertos consideran más eficaces para luchar contra el círculo de la pobreza. Las experiencias en los países donde se ha apostado por una ambiciosa agenda en este sentido —algunos han eliminado el pago directo, otros han creado prepagos o seguros de salud públicos— demuestran que es un buen camino y que los indicadores mejoran. Sus ejemplos se revisarán estos días durante la Asamblea General de Naciones Unidas, que comienza hoy. En ella, mandatarios, expertos y organizaciones tratarán de definir los nuevos objetivos —que sustituirán a los del Milenio cuya fecha tope es 2015— que los países en vías de desarrollo deben alcanzar. Uno de ellos —abarcarán los campos de la educación, medio ambiente, igualdad...— podría ser la universalización de la cobertura.

La apuesta es costosa pero rentable, según los expertos en salud pública y la OMS. Este organismo ha calculado que la inversión salvaría ocho millones de vidas al año y generaría unas ganancias de unos 360.000 millones de dólares (266.000 millones de euros) anuales entre 2015-2020; una cantidad, afirma la comisión de Macroeconomía de esta institución en un informe, que equivale varias veces al coste de las intervenciones sanitarias. ¿Cómo? Si se atajan las enfermedades evitables y se mejoran los indicadores de salud, se incrementa la fuerza laboral y la productividad de estos países.

En los países donde se ha eliminado el pago directo del usuario los indicadores de salud han mejorado

Pero a pesar de estos datos no todos apoyan la medida. Algunos estados, como el Congo o Mozambique (que dedica menos de 30 euros per cápita a sanidad frente a los 2.500 de España, por ejemplo), no niegan la importancia de la salud, pero creen que la cobertura debe tener límites: solo los menores, o lactantes y embarazadas. Más, dicen, sería ilusorio en un momento en el que la ayuda al desarrollo, en la que se apoyan, se ha recortado mucho.

Quienes defienden la ampliación de la cobertura no encuentran un buen ejemplo en la deriva sanitaria de una Europa ahogada por la crisis: Portugal e Italia han incrementado los copagos por visita médica, España ha excluido de la atención normalizada a los sin papeles y ha incrementado la participación del usuario en los fármacos, incluso algunos de los que se dispensan en los hospitales; y en Grecia el sistema sanitario se está desmoronando. “Lo cierto es que, de momento, los objetivos a cumplir son solo para los países en vías de desarrollo. Aún no hay un debate sólido sobre si la agenda debería ser para todos”, apunta Jean McGraw, experto en salud pública. “Y, aunque es cierto que se parte de bases absolutamente dispares e incomparables entre los países ricos y los pobres, sería interesante; porque es una medida eficaz para acabar con las desigualdades”, incide. En EE UU, menciona, más de 30 millones de personas carecen de seguro médico. Y la reforma sanitaria que pretende hacer Barack Obama para garantizar la asistencia no ha logrado de momento ver la luz.

La eliminación de copagos en Sierra Leona (inglés). / Action for Global Health

Las estadísticas juegan en favor de la cobertura global. En El Salvador, que ha incrementado sus presupuestos para salud un 78% desde 2006, hasta los 437 millones de euros, la mortalidad materna ha bajado de las 71,2 mujeres fallecidas por cada 100.000 nacidos vivos en 2006 a 50,8 en 2011, gracias en buena medida al aumento de la atención médica en los partos. Ese país centroamericano de seis millones de habitantes —en el que el 36,5% de los hogares vive en la pobreza— ha logrado alcanzar dos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que la ONU marca en materia de salud con tres años de antelación. Y su reforma sanitaria —inspirada, en parte, en el modelo sanitario español previo a los recortes— es un referente para la Organización Panamericana de la Salud.

“Gran parte de los avances logrados se debe a la eliminación de las cuotas voluntarias, muy injustas; pero también a la creación de ambulatorios públicos en cientos de municipios rurales”, apuntaba Susana Calderón, directora de Salud de la región paracentral de El Salvador, hace unas semanas en una visita al país organizada por la red de ONG Acción por la Salud Global. En total, se han construido 600 centros en pequeñas aldeas, en los que atienden un médico y dos enfermeras. Una red clave en un país donde, todavía, los dos o tres euros que cuesta el autobús para ir al hospital más cercano son un obstáculo insalvable. Tras la reforma, los ciudadanos no pagan nada por las consultas, ni por las pruebas. Tampoco por los medicamentos prescritos (siempre genéricos).

El Gobierno de Mauricio Funes decidió dar la zancada más amplia. Otros países, como Sierra Leona, caminan algo más despacio. Ese estado de África occidental estableció en 2010 que la asistencia sanitaria sería gratuita para las mujeres embarazadas y lactantes y para los menores de cinco años. Desde entonces, aunque Sierra Leona —con algunas de las peores cifras en salud del continente— aún está muy lejos de las metas marcadas por la ONU, ha avanzado: la mortalidad en menores de cinco años ha caído de los más de 200 por cada 1.000 nacidos vivos en 2006 a 185 en 2011.

“Vamos despacio, pero se ha logrado disminuir el número de partos en casa, y eso ha tenido un efecto positivo”, apunta Samuel Kargbo, responsable de Salud Reproductiva en el Gobierno de Sierra Leona y uno de los principales impulsores de la reforma. En un país en el que el 70% de la población subsiste con menos de un dolar al día una cesárea podía costar unos 200 dólares.

La cobertura sanitaria en El Salvador. / Action for Global Health

La universalización de la cobertura, la eliminación de las barreras económicas de acceso a la salud, es la receta que los estudiosos de los sistemas sanitarios llevan años prescribiendo. “Por mucho que crezca un país, si hay obstáculos que impiden el acceso a la asistencia médica su desarrollo se verá lastrado y las desigualdades permanecerán”, recalca en un artículo Bruno Meessen, del Instituto de Medicina de Amberes. Y ese es el espíritu con el que especialistas como él reclaman que la ONU ampare en su nueva lista de objetivos la cobertura universal. Sin embargo, para los países en desarrollo, con sistemas sanitarios —y muchas veces cimientos democráticos— muy frágiles, poco personal especializado y mucha población rural, no es fácil. No solo hace falta presupuesto, también es necesario apoyo para construir de cero un tejido de protección social.

Tim Roosen, coordinador de Acción por la Salud Global —una red fundada en 2006 que agrupa a una decena de entidades sin ánimo de lucro que apoyan la asistencia universal—, explica que más de 60 países han solicitado asistencia técnica a la OMS para hacerlo. “Y ya se ha ampliado en parte la cobertura en países como Tailandia, Brasil y México”, dice.

La OMS cree que la mejor fórmula de financiar los sistemas sanitarios es a través de impuestos —como se hace en España—, y nunca a través de cuotas directas de los ciudadanos. “Si hay algún tipo de pago en el momento de uso, este no debe suponer jamás una barrera para el acceso”, repite Margaret Chan, la directora de este organismo en la mayoría de sus intervenciones sobre este asunto, al que dedicó este año su informe anual.

En algunos lugares de África una cesárea puede costar 200 euros

También para los investigadores de la Rockefeller Foundation —que tiene un departamento dedicado específicamente a estudiar el asunto y que, como la Fundación de Bill y Melinda Gates tiene el foco sobre la cobertura global—, la eliminación de esos pagos directos de los pacientes es el primer paso para avanzar hacia la cobertura global. Sin ese paso, alerta Robert Marten, uno de sus especialistas, difícilmente se puede combatir el VIH, o enfermedades como la tuberculosis o la malaria; de las que fallecen millones de personas al año.

La Asamblea de la ONU y el debate sobre los nuevos objetivos a perseguir tras 2015 llega en un momento clave. La crisis económica aprieta y los expertos inciden en que es hora de definir las prioridades. Sierra Leona, por ejemplo, está ahora ante un dilema fundamental. Ha financiado su reforma sanitaria y la asistencia gratuita a los grupos vulnerables gracias a donaciones de países más ricos —como Reino Unido— y de organismos internacionales. El dinero, sin embargo, se acaba y el Gobierno analiza ahora la fórmula para aumentar sus ingresos fiscales. El país está inmerso en un debate en el que la sociedad civil propone tasar la industria extractiva —oro y diamantes— y dedicar esos impuestos a educación y salud gratuita. Lo que decida, abunda su responsable de Salud Reproductiva, será clave para sus vecinos, que podrían imitarle.

Pero a pesar de que esa es una vía a explotar, Roosen recuerda que la ayuda de los países desarrollados sigue siendo vital para sostener los sistemas sanitarios y apoyar la reforma. “Se necesitan hasta 45 euros por persona al año para garantizar el acceso a las operaciones más esenciales, como estima la OMS. No hay una única opción política para alcanzar esta meta en todos los países, ya que todos tienen circunstancias diferentes. Hay muchas opciones, como sistemas contributivos, fiscales, o una combinación de ambos”, resume el coordinador de Acción por la Salud Global.

En El Salvador, la sanidad pública se financia directamente a través del presupuesto del Ministerio de Salud, que supone el 2,4% del PIB. Una apuesta, afirma la ministra María Isabel Rodríguez, “por el derecho a la salud como principio básico”. Sobre todo en una época en la que el cinturón para otras partidas está cada vez más ajustado. Pero su reforma sanitaria también tiene aristas: los hospitales públicos salvadoreños están destinados a los ciudadanos que no están cubiertos por los seguros que las empresas deberían contratar para sus trabajadores. Sin embargo, la falta de centros privados en algunas áreas y la falta de medios hacen que la pública asuma, sin apoyo financiero del sector privado, el cuidado también de aquellos que deberían estar cubiertos por otro lado.

También el desabastecimiento de fármacos en ambulatorios y hospitales (donde los recogen los usuarios) es un problema, afirma Margarita Posadas, del Foro Nacional de Salud. La ley de medicamentos genéricos y de precio controlado ha apeado a El Salvador de la primera posición del ranking de los países donde los fármacos son más caros, pero cuenta con una fuerte oposición de los laboratorios. Estos prefieren pagar las multas por no servir a tiempo o no presentarse a los concursos, porque afirman que ya no les sale rentable. Lo que no ha ocurrido, aunque sus contrarios lo presagiaban, es un aumento descontrolado de visitas al médico, asegura la ministra.

Unos 150 millones de personas se arruinan cada año por facturas sanitarias, según la OMS

En Sierra Leona el sistema sí se ha visto en graves dificultades para afrontar la demanda. Pero no por visitas innecesarias, sino por falta de medios, dicen desde el Gobierno. Tanto, que Kargbo se ha visto obligado a ir a la radio para pedir a las mujeres que solo acudan al centro de salud en casos urgentes. Este país ha creado además un grupo de funcionarios que controla que la asistencia para el grupo de población asignado es, verdaderamente, gratuita. Ya que ese tipo de corrupción puede ser otro de los posibles puntos flacos de la reforma.

En El Salvador, los ciudadanos saben que ya no deben pagar nada. Antes, el precio variaba en función del que atendía. Y había regateo. Roberto Vargas, de 63 años, que aguarda en el pasillo del hospital de San Vicente (en el centro del país), explica que hasta hace poco apenas iba al médico para tratar la hipertensión y la diabetes que padece. “No tenía con qué”, dice. Ahora le han detectado problemas renales agudos que quizá, con prevención, habrían sido más leves. En casos como el de este agricultor jubilado pone el acento Daniel Lestir, coordinador de Médicos del Mundo en El Salvador. Es el ejemplo de que el objetivo debe ser la cobertura total: “Los programas de atención gratuita exclusivamente maternoinfantiles provocan el olvido del resto de la población. La salud es universal y debe cubrir a todos”. Al ejemplo de El Salvador se añaden otros, como el de ciertos Estados de India, que avanzan renqueante; o Filipinas, que a la cobertura universal va añadiendo ahora pequeñas mejoras, como el acceso a anticonceptivos gratuitos.

La falta de medios y la crisis hacen que expertos como Lestir o Meessen reconozcan que hay que ir paso a paso. Pero insisten en que aunque en principio se cubra solo a una parte de la población, la intención debe ser ampliarla. De ahí, dicen, la importancia de lograr meter esa baza en la nueva agenda de la ONU. El coordinador de Acción por la Salud Global cree que los objetivos hasta ahora marcados en materia de salud (como la reducción de la mortalidad maternoinfantil) han tenido un gran impacto, pero no han logrado que los Gobiernos modifiquen sus sistemas para que la atención llegue a los más pobres: “Y si no cumple el derecho a la salud para todos los ciudadanos, los Estados no prosperarán ni crecerán, y los pobres seguirán empobreciéndose cada vez más”.

PRENSA. Viñeta de EL ROTO

   En "El País" (26 julio 2013):

PRENSA. Viñeta de EL ROTO

   En "El País" (19 febrero 2013):

PRENSA. "La privatización de la sanidad". Vicenç Navarro

Vicenç Navarro

   En "Público.es":
LA PRIVATIZACIÓN DE LA SANIDAD

Vicenç Navarro
Catedrático de Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y Profesor de Public Policy. The Johns Hopkins University
Ilustración de Maria Boehling para opensource.com

A aquellos políticos y economistas que desean privatizar la sanidad, utilizando el argumento de que la sanidad privada es mejor que la pública, les aconsejo que estudien el sistema sanitario estadounidense, cuya financiación es predominantemente privada, gestionándose a través de compañías de seguros privadas, tal como están sugiriendo que se haga los partidos conservadores y liberales en España y en la Unión Europea. Es un sistema que conozco bien, como resultado de haber vivido en aquel país durante muchos años, habiendo intentado cambiarlo cuando la Sra. Hillary Rodham Clinton me pidió que la ayudara, integrándome en su grupo de trabajo en la Casa Blanca, cuyo objetivo era precisamente cambiar aquel sistema para hacerlo más equitativo y más eficiente, pues es uno de los sistemas sanitarios más ineficientes y menos equitativos de los hoy existentes. Sólo basta citar algunos datos para verlo.

1. Es un sistema enormemente caro, tanto para el país (es el país con el gasto sanitario como porcentaje del PIB más alto del mundo), como para el Estado (el gobierno federal se gasta per cápita la mayor cantidad de dinero en sanidad del mundo) y para el individuo y las familias. El gasto sanitario en 2012 era el 17,9% del PIB y 8.952 dólares per cápita. Y a pesar de este enorme gasto la cobertura sanitaria es muy insuficiente. El indicador más claro de ello es que el 39% de las personas con enfermedades terminales, es decir, que se están muriendo, declaran que están preocupadas por cómo ellas o sus familiares pagarán las facturas médicas y/o hospitalarias. (Ver Annals of Internal Medicine 2000; 132:451 – Study of 988 terminally ill patients). Estas personas se encuentran en una situación cruel e inhumana en la que, además de preocuparse por su propia muerte, tienen que preocuparse de cómo pagar a los profesionales y/o a las instituciones sanitarias o a las compañías de seguros.

2. Pero además de una cobertura muy insuficiente, el número de ciudadanos y residentes sin ningún tipo de cobertura sanitaria es muy elevado. Llegó en el 2011 a ser el 15,7% de toda la población, es decir, 48,6 millones de personas. De ellos 7 millones son niños. El 31% de los ciudadanos de origen hispano, el 19,5% de origen afroamericano y el 11,5% de los blancos no tienen ninguna cobertura sanitaria. Incluso después de la aplicación de la ley conocida como “Obamacare”, el número de personas sin ninguna cobertura sanitaria y, por lo tanto, sin ningún derecho a acceder a servicios sanitarios (según la Congressional Budget Office)  será de 36 millones.

3. El Tea Party y sus economistas afines en la ideología ultraliberal (de la cual hay una gran abundancia en España) indican que no es cierto que la gente se quede sin atención, pues pueden ir a los servicios de urgencia, lo cual no es del todo cierto, pues muchos hospitales se las apañan para no proveer tales servicios a los que no pueden pagar los servicios médicos, tal como ha señalado y demostrado el propio Congreso de EEUU en varios informes.

4. El sistema de copago y deducciones está generalizado en el sistema de aseguramiento privado e incluso público. Medicare, el programa federal de atención sanitaria para los ancianos, solo cubre el 54% de sus gastos sanitarios.

5. La mayoría de la población estadounidense, aún cuando está satisfecha con su médico o su hospital, no está satisfecha con el sistema de financiación y organización del sistema sanitario. EEUU es el país que tiene un mayor descontento con su sistema sanitario. Casi el 50% de la población considera que debería reconstruirse desde el principio.

6. Según un estudio del sistema sanitario en EEUU, Alemania y Gran Bretaña, EEUU es el país que tenía un mayor número de muertes prevenibles (significándole una sobremortalidad de casi 100.000 personas), con el menor incremento de esperanza de vida.

7. EEUU es el país donde un mayor número de personas dejan de ir al médico por causas económicas. El 52% de las mujeres ha indicado que no estaban seguras de poder pagar las facturas médicas en caso de que cayeran gravemente enfermas

Estos datos explican porqué el grupo de trabajo dirigido por la Sra. Clinton deseaba cambiar el sistema a fin de dirigirlo hacia uno de cobertura universal, con un mayor grado de intervención pública. En una visita del entonces Presidente Felipe González a la Sra. Clinton en la Casa Blanca (en el periodo álgido del trabajo de la Casa Blanca en la reforma sanitaria) y en cuya preparación presenté un informe al Presidente González, explicándole las líneas generales de las propuestas del grupo de trabajo, la Sra. Clinton subrayó que, aún cuando intentábamos (en el grupo de trabajo que ella presidió) hacer propuestas de cambio del sistema sanitario estadounidense que se atuviesen al sistema sanitario existente, el grupo de trabajo quería también aprender de los sistemas europeos, incluyendo el español, correspondiéndome a mí la labor de escribir un informe de la posible relevancia del sistema sanitario español para EEUU, lo cual hice enfatizando que el sistema sanitario español era mucho más eficiente y equitativo que el estadounidense, aún cuando el español tenía un grave problema, que era su enorme subfinanciación, problema que continúa hoy en día.

No es creíble el argumento aducido por los reformadores liberales y neoliberales que sostiene que el sistema sanitario privado es más económico y eficiente que el público. La evidencia científica, robusta y convincente, señala lo contrario. En realidad, el estudio más detallado que se haya hecho analizando la calidad de la atención hospitalaria comparando la mortalidad (estandarizada por diagnóstico y características del paciente) en los hospitales privados con afán de lucro con los sin afán de lucro (fueran éstos públicos o privados) la mortalidad era más alta en los primeros que en los segundos (P.J. DEVEREAUX, et al “Payment for care at private for profit and private not-for profit hospitals: a systematic review and metaanalisys” 08-06-04 Journal of the Canadian Medical Association).

La experiencia internacional muestra claramente que existe un conflicto claro entre la optimización de los beneficios (el objetivo principal de una empresa con afán de lucro) y la calidad de los servicios. Las empresas que cotizan en bolsa intentan ahorrar los recursos a fin de optimizar sus ingresos y ello puede repercutir en la calidad de los recursos. En ocasiones esta dinámica se presenta también en los servicios privados sin afán de lucro que compiten con las empresas con afán de lucro.

La situación en España

La subfinanciación de la sanidad pública española explica el elevado desarrollo de la sanidad privada habiéndose creado una polarización, por clase social, en el sistema sanitario. El 30% de renta superior de la población va a la sanidad privada mientras que el 70% va a la pública. Las reformas privatizadoras tienen como objetivo aumentar el porcentaje de la privada a costa de la pública, argumentándose que tal extensión de la privada beneficia a la pública permitiéndole tener más recursos por paciente, disminuyendo así la masificación de la sanidad pública.

Lo que tal argumento ignora es que tal polarización de la sanidad por clase social perjudica a todas las clases y sectores sociales pues, aún cuando la sanidad privada es, en general, mejor que la pública en aspectos importantes tales como el confort (por ejemplo una cama por habitación) la cortedad de las listas de espera y la atención personalizada al paciente, la pública es mucho mejor que la privada en España en la calidad del personal y la estructura técnico-científica. De ahí que cuando los enfermos tienen necesidades elevadas de alta tecnología se les desplace a la pública.

Lo que se necesita en España es una sanidad multiclasista universal y única que tenga los atributos de la privada y la calidad de la pública. Pero para conseguir tal objetivo se requiere un gasto público mucho mayor. La reducción del gasto público sanitario que está ocurriendo en España es un paso enormemente regresivo que deteriora toda la sanidad española. Así de claro.

PRENSA. "Los gigantes de la sanidad privada". Reportaje

Esperanza Aguirre, expresidenta de la Comunidad de Madrid, inauguró el hospital de Torrejón en 2011. / GORKA LEJARCEGI ("El país")

   En "El País":

Los gigantes de la sanidad privada

Dos grandes grupos, Capio y Ribera Salud, se reparten los procesos de privatización del sistema público sanitario en España

GUILLERMO ABRIL / JAIME PRATS 6 ENE 2013 

El grupo Capio Sanidad facturó en 2011 algo más de 673 millones de euros. En torno al 75% de esa cifra salió de las arcas públicas. Más 500 millones procedentes de conciertos, concesiones y convenios con las administraciones, lo que le convierte en el principal proveedor privado de servicios sanitarios públicos en España. Un gestor cuyo margen de beneficio operativo suele andar entre el 15% y el 20%. Ribera Salud, por su parte, facturó el mismo año 385 millones. Todos los ingresos proceden de contratos con las comunidades de Madrid y Valencia, donde, de momento, concentra su negocio.

 Por su experiencia, estas dos empresas son las mejor situadas para competir por las nuevas oportunidades de negocio relacionadas con la gestión privada de servicios sanitarios públicos. Castilla-La Mancha y Madrid tienen la intención de sacar a concurso en breve cuatro y seis hospitales, respectivamente. Asimismo, la ola privatizadora está llamando a la puerta de otras regiones.

Pero hay más compañías que observan como una oportunidad los pasos que se están dando hacia la privatización. Como Sanitas, que participa en dos hospitales de gestión privada, uno en Manises (Valencia) y otro en Torrejón de Ardoz (Madrid). También de Hospitales de Madrid (HM), que ha manifestado su interés ante la salida al mercado de estas nuevas concesiones. O de USP-Quirón, otro gigante de la sanidad privada tras su reciente fusión y que en 2012 facturó en conjunto unos 650 millones (son datos provisionales). Una operación que refleja los movimientos de un sector que toma posiciones para situarse de cara al nuevo escenario de la sanidad público-privada.

Capio, que gestiona ya dos hospitales públicos, es propiedad de CVC, un potente fondo extranjero de capital riesgo

El germen de Capio, la referencia en el negocio de colaboración con la sanidad pública, es diminuto. Se encuentra a mediados de los noventa en Castilla-La Mancha. En una clínica gestionada por un matrimonio de médicos (un neurocirujano y una radióloga), el Centro de Diagnóstico Recoletas. Ninguno de ellos continúa hoy en el accionariado del grupo; pero aquella clínica nació ya con vocación de cubrir “una ineficiencia del sistema público”, según una de las personas que participó en esos orígenes y prefiere guardar el anonimato. “Se pensó que había un hueco: las listas de espera”. Nada demasiado diferente de lo que ocurre hoy. A ese equipo médico se le unió pronto un cardiólogo, Fernando Largo, exmilitante socialista. Un experto en conciertos públicos que había ejercido durante seis años como director provincial del Insalud de Toledo y que acababa de ser destituido, por orden de Alberto Núñez Feijóo, de su puesto en el Ministerio de Sanidad, donde fue subdirector general de Conciertos en la última legislatura de Felipe González. Enseguida comenzaron a operar a un millar de pacientes de listas de espera en el centro de Albacete. En 1998, cuatro años después del nacimiento de Recoletas, la empresa contaba ya con cuatro hospitales en Castilla-La Mancha y unos 700 trabajadores. Decidieron sacar la cabeza al mercado. Buscar comprador. Y empezaron a hablar entre los socios de la creación de “un gran grupo sanitario”.

Para ayudar en este proceso, contactaron con Víctor Madera, un médico asturiano treintañero que gestionaba centros de la Cruz Roja, y que estaba especializado en medicina deportiva. Formado en Estados Unidos, fue alumno de la primera promoción del master en Dirección y Gestión de Instituciones Sanitarias, impartido en la Escuela Nacional de Sanidad (ENS), una institución pública cuyo origen se remonta a principios del siglo XX. Entre sus mentores se encuentran Fernando Lamata, exconsejero de Salud de Castilla-La Mancha y profesor en el master de la ENS en 1989, a quien considera “casi como un padre”. Fue él quien le habló de un puesto en la Cruz Roja.

Alberto de Rosa, director general de Ribera Salud. / CARLOS ROSILLO

Hoy, con 51 años, Víctor Madera es el presidente del grupo Capio Sanidad; el único directivo que estuvo en el origen manchego y que permanece al frente de la compañía. Desde su llegada, han transcurrido 14 años y cinco propietarios. Su figura convenció al fondo de capital riesgo CVC, pilotado por el financiero Javier de Jaime. Fue la inversión inicial de una de las primeras firmas de private equity extranjera instalada en España. Aunque no fueron los únicos que soñaron con construir un gran grupo privado de sanidad con posibilidad de crecer en un sector atomizado — “sin consolidar”, en la jerga financiera—, plagado de pequeñas clínicas familiares. En palabras de Gabriel Masfurroll, fundador de la cadena de hospitales privados USP: “Capio nace copiando nuestro modelo, solo que nueve meses después”. A la nueva empresa la llamaron Ibérica de Diagnóstico y Cirugía, IDC.

La sede española de CVC, uno de los fondos más potentes del mundo, propietaria de los derechos de Capio, se encuentra en una primera planta luminosa que vierte sobre la llamada Milla de Oro de Madrid. La mayoría de compañías de capital riesgo se apelotonan, como esta, en torno a los mejores números de la calle de Serrano. Y la mayoría han estudiado el sector, con especial interés desde 2010. Como se puede leer en un informe interno elaborado ese año por una competidora de CVC, entre los puntos fuertes del sector sanitario privado se encuentran “los ajustados presupuestos del Gobierno, que darán lugar a considerables oportunidades de subcontratación para los proveedores ya establecidos”. Los recortes. El Plan de Estabilidad remitido a la UE en abril pasado establece una reducción del gasto sanitario público de 7.200 millones de euros entre 2012 y 2013. “Las empresas privadas saben que va a seguir creciendo el gasto total en sanidad. Y ven que el músculo financiero del Estado no es suficiente. Si se hunde el sector público, hay una oportunidad de negocio”, según un profesor de Universidad de Economía de la Salud y asesor en materia sanitaria. El banquete ya ha comenzado a convocar a comensales en Castilla-La Mancha, donde se adjudicarán presumiblemente en 2013 la gestión de cuatro hospitales públicos a empresas privadas, y en Madrid, donde se privatizará la gestión de otros seis hospitales y 27 centros de salud.

Si se hunde el sector público, hay oportunidad de negocio”,

admite un profesor universitario y asesor sanitario

De entre las paredes inmensas, blancas y sobriamente decoradas de la sede de CVC surge su director gerente, Javier de Jaime, ya sin chaqueta y corbata a media tarde. Habla en susurros. Con tono de confidencia. A los ocho años, este fondo británico vendió IDC por 330 millones a Capio, empresa cotizada de origen sueco. Una operación “aceptable, no más”, en palabras de De Jaime. En ese tiempo, la compañía española había dado dos golpes en la mesa que habían logrado colocarla en el mapa sanitario: la adjudicación en 2001 del Hospital General de Cataluña, que arrastraba una deuda millonaria; y la entrada el año siguiente en la Fundación Jiménez Díaz, prácticamente en quiebra. Se la quedaron a cambio de asumir la deuda. Hoy es su mayor fuente de ingresos, con un acuerdo con la Comunidad de Madrid para atender a una población superior a las 400.000 personas; un hospital al que derivan un tercio de los pacientes que no pueden atender en el resto de concesiones del Servicio Madrileño de Salud, el Rey Juan Carlos de Móstoles y el Infanta Elena de Valdemoro. Cuando se produjo la venta a Capio, la empresa ya empezaba a postularse para la concesión de este último hospital, primer ejemplo de prestación público-privada en Madrid. Desde entonces, ha ganado tres de los cuatro concursos abiertos para gestionar hospitales públicos en esta comunidad. Al cuarto no se presentó.

Víctor Madera, presidente de Capio Sanidad. / CRISTÓBAL MANUEL

En 2006, dos nuevos fondos de capital riesgo, Apax y Nordic Capital, compraron Capio en la Bolsa de Estocolmo. “Entraron en un momento muy bonito, cuando las estructuras financieras permitían pagar un precio muy alto”, según De Jaime. “Pero al final se demostró que no había tantas sinergias entre países como se pensaba. La filial española decidió romper el nexo, aunque no del todo, con los de arriba”. En 2010, cuando se empezó a saber en el sector financiero que la filial española de Capio quería escindirse de su matriz sueca, llamaron a la puerta “por lo menos cuatro fondos” de capital riesgo, según un consejero de la compañía. CVC volvió a entrar en Capio, en una operación valorada en 900 millones, quedándose con el 60% de la compañía (el otro 40% pertenece a Víctor Madera y el resto del equipo directivo, según CVC).

La venta se produjo a principios de 2011. Más o menos al mismo tiempo que otro fondo de private equityextranjero, Doughty Hanson, comenzaba a estudiar seriamente la compra de USP, una compañía sin timonel desde que otro fondo de inversión, Cinven, huyera y la dejara en manos de sus acreedores, Royal Bank of Scotland y Barclays. Doughty Hanson la compró en febrero de 2012 por 355 millones. Pocos meses después, el grupo USP se fusionaba con Quirón, propiedad de la familia del desaparecido Publio Cordón (empresario secuestrado por los GRAPO en 1995 y cuyo cuerpo nunca fue encontrado), formando así la mayor empresa de salud privada de España.

En otro despacho de la calle de Serrano, este con vistas a la plaza de Colón, habla Francisco Gutiérrez Churtichaga, director de Doughty Hanson. “Nuestro negocio es el de la gente que paga una póliza”, dice. El sector privado puro. Pero “evidentemente”, añade, mirarán las nuevas concesiones para gestionar hospitales públicos “con muchas ganas”. Un portavoz de Quirón, el otro socio, insiste en esta idea: “Estamos inicialmente dispuestos a evaluar cualquier propuesta que se haga en este sentido”.

Poco a poco, han ido colocándose nuevos competidores: ahí está el grupo Vithas, de recentísima creación. O Sanitas, sacando pecho después de la compra a Ribera Salud de su participación en el Hospital de Manises (Valencia) y en el de Torrejón (Madrid). Propiedad del grupo British United Provident Association (BUPA), una multinacional británica de sanidad, Sanitas facturó en España el año pasado 1.515 millones, en su mayoría (1.114) vinculados al negocio de seguros sanitarios, según recoge su informe de cuentas. Sanidad privada estricta.

Sanitas compró a Ribera Salud su participación
en los centros públicos de Manises (Valencia) y Torrejón (Madrid)

En 2011, la facturación ligada a la gestión privada de centros públicos (a través del 60% que poseía del hospital de Manises) supuso un 5% de las cifras globales. Tras la apuesta de la compañía de consolidar posiciones en el segmento de la gestión privada de servicios, las cuentas de este año reflejarán mayor peso de la facturación ligada al sector público-privado. Unos números que podrían crecer los próximos años.

El caso del grupo Ribera Salud es otro: siempre ha estado ligado a la sanidad pública. Nació en 1997, casi de casualidad. La Generalitat lo concibió como una herramienta: dar respaldo financiero al proyecto que se convertiría en el estandarte sanitario del PP valenciano: el hospital de Alzira. Han pasado 16 años y la compañía (ahora participada al 50% por Bankia y Banco Sabadell), se ha consolidado como el primer operador de hospitales públicos por concesión.

Como hiciera con otras iniciativas (el parque de atracciones Terra Mítica de Benidorm o los estudios cinematográficos de la Ciudad de la Luz, en Alicante) el Gobierno de Eduardo Zaplana, que accedió al Palau de la Generalitat en 1995, echó mano de las cajas de ahorros para impulsar sus planes. Y una de las medidas en las que el Ejecutivo puso un empeño especial fue la puesta en marcha en 1999 del primer hospital público gestionado de forma privada con una concesión administrativa, el que se conocería como modelo Alzira. De forma parecida a las autopistas, donde se permite a una empresa el cobro del peaje a cambio de construir la infraestructura, el Consell recurrió a la fórmula de otorgar a una unión de empresas la construcción y explotación de un hospital a cambio de una cantidad (ahora 639 euros por la atención sanitaria integral) por cada uno de los 250.000 habitantes de la comarca de La Ribera y potenciales usuarios. Era la primera vez que algo así se hacía en España.

El hospital de Aliza cobra 639 euros a la Generalitat valenciana por cada uno de sus posibles pacientes

La gestión recayó en Ribera Salud UTE, una compañía creada para la ocasión. La única candidata que se presentó al concurso. El accionista mayoritario (51%) y responsable de aportar el conocimiento sanitario fue Adeslas. Las constructoras Lubasa (2%) y Dragados (2%) se ocuparon de las obras. Pero hacía falta músculo financiero. De ello se encargaron Bancaja, Caja de Ahorros del Mediterráneo (CAM) y Caixa Carlet, con un 15% de las acciones cada una. Caixa Carlet quebró en 2001 y las otras dos entidades acabaron por repartirse el 45% del paquete de las cajas. Este fue el origen de Ribera Salud Grupo (no confundir con Ribera Salud UTE, concesionaria de Alzira, de la que forma parte).

Con este modelo, las desaparecidas Bancaja (ahora Bankia) y CAM (adquirida por el Sabadell), unidas al 50% bajo la marca Ribera Salud Grupo, han participado, con distintos compañeros de viaje, en todas las adjudicaciones de la gestión de hospitales públicos y sus correspondientes departamentos de salud que ha sacado a concurso la Generalitat. En Torrevieja (inaugurado en 2006), Ribera Salud está presente en la empresa que gestiona la asistencia sanitaria con un 65% de las acciones, junto a Asisa (35%). En Dénia (2009) participa, con un 35%, con DKV (65%). En Elche, abierto en 2010, Ribera Salud cuenta con un peso del 60% y está presente también con Asisa (40%). La compañía también participaba en Manises (2009), el quinto departamento de salud gestionado de forma privada en la Comunidad Valenciana. Pero hace un mes vendió sus acciones (el 40%) a Sanitas, que actualmente posee el control accionarial total.

Esta expansión vino acompañada por un cambio estratégico. Ribera Salud dejó de ser una simple comparsa financiera. Ya no sería solo una herramienta al servicio de la Administración. Se transformó en un operador sanitario más, abierto a competir en cualquier oportunidad de negocio en la gestión de la sanidad pública. El cambio de rumbo tuvo lugar en 2007 y está ligado a la llegada de Alberto de Rosa como responsable del grupo, que hasta entonces era gerente del hospital de Alzira. De Rosa es una persona con experiencia en la gestión sanitaria, buen conocedor del sector y con estrechos lazos con el PP. Su hermano, Fernando de Rosa, fue consejero de Justicia del Gobierno de Francisco Camps antes de acceder a la vicepresidencia del Consejo General del Poder Judicial, cargo que actualmente ocupa, designado por el PP.

El PP concibió Ribera Salud para dar respaldo financiero al proyecto de gestión privada de los centros públicos

Es en la etapa en la que Alberto de Rosa se pone al frente de Ribera Salud cuando la compañía amplía sus horizontes. Lo hace a la sombra de dos autonomías gobernadas por el PP, la Comunidad Valenciana y la madrileña, con el respaldo de las cajas y el visto bueno de la Generalitat. Las entidades financieras consideraron que era una buena idea explorar el mercado relacionado con la gestión de parcelas de la sanidad pública. Era una forma de diversificar riesgos y buscar vías de escape ante la excesiva dependencia que las entidades de ahorro valencianas concentraban en el ladrillo.

La compañía ya no tenía problema en entrar en la gestión de departamentos de salud como socio mayoritario, relegando a las aseguradoras sanitarias a un segundo plano. Además, dejó de limitarse al negocio de los hospitales. Entró en la gestión del diagnóstico por resonancia magnética en la red sanitaria pública valenciana. También creció en Madrid. Primero asumiendo los análisis clínicos de seis hospitales públicos y sus áreas de influencia. Más adelante, con la gestión del hospital de Torrejón, de donde acaba de salir al vender a Sanitas su parte.

Eran los tiempos en los que Ribera Salud miraba abiertamente hacia Brasil o Portugal para ampliar su negocio, sin dejar de lado España. Pero llegó la crisis. Y el estallido de la burbuja inmobiliaria se llevó por delante a las cajas que apostaron de forma más irresponsable por el sector de la construcción, entre las que estaban Bancaja y la CAM.

Bancaja se unió a Caja Madrid y otras cinco entidades para crear Bankia. La CAM fue intervenida por el Banco de España. Las dificultades financieras por las que atravesaban ambas aconsejaron desinvertir en Ribera Salud, que salió a la venta en 2011. Y la empresa que más interés mostró por hacerse con Ribera Salud fue su principal competidora: Capio. Su compra hubiera dado como resultado un escenario inédito. De la situación cercana al oligopolio, en la que Capio y Ribera Salud prácticamente se reparten el mercado actual de gestión privada de hospitales y departamentos de salud públicos, se hubiera pasado a otra casi monopolística. Ello hubiera podido derivar en uno de los peligros que entraña este modelo de gestión, que recientemente recordó la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Un exceso de concentración otorga un fuerte poder de negociación. Hasta el punto de llegar al fenómeno de captura del regulador, que sucede cuando la influencia de las empresas es tal que es capaz de someter a la Administración y anular su papel supervisor.

El presidente de Capio se define como progresista y defensor de lo público, pero “generando beneficios para el accionista”

Si la fusión se hubiera formalizado, los nueve hospitales públicos (cinco valencianos y cuatro madrileños) de gestión privada integral habrían pasado a estar total o parcialmente controlados por Capio. O lo que es lo mismo, por su propietario, el fondo de capital británico CVC. En la Comunidad Valenciana, dado que las concesiones no se limitan a la gestión de un hospital, sino a la asistencia sanitaria integral de los habitantes adscritos al centro hospitalario, el resultado hubiera sido que el 20% de los valencianos (un millón), cuya atención sanitaria pública está totalmente privatizada, hubiera dependido de una empresa participada por el fondo británico de capital riesgo.

Capio y Ribera Salud mantuvieron un largo tira y afloja sobre el precio de venta. Finalmente, no hubo acuerdo, aunque sí un vuelco en el panorama accionarial de la compañía valenciana. La CAM fue adjudicada al Banco Sabadell, que decidió que no quería desprenderse de este activo. Poco después de tomar el control de la antigua caja alicantina, mostró interés por su 50% de Ribera Salud e incluso no descarta la compra de la mitad en manos de Bankia. “El principal valor de Ribera Salud es que es el único grupo que se dedica al modelo público-privado en sanidad de forma exclusiva, y esto da garantías, ya que no se producen interferencias entre intereses privados y públicos que pueden romper la equidad del modelo, como puede ocurrir con otras compañías”, explica Alberto de Rosa, gerente de la empresa. “Hemos nacido y crecido a la vez que un modelo sanitario que ha marcado un precedente en la gestión sanitaria”, añade en referencia al modelo Alzira. Además de estar atentos a los movimientos que se están produciendo en España, De Rosa apunta que el reto de Ribera Salud consiste en ver su modelo “en proyectos internacionales, por lo que vamos a planificar ordenadamente nuestra presencia fuera de España”.

Pese a los pasos dados por Ribera Salud, la mayoría de expertos consultados ven a Capio como el grupo más potente. Por tamaño, por experiencia, porque cuenta con personas a las que se les suele abrir las puertas, como Javier Gómez-Navarro, político socialista, exministro de Comercio y expresidente del Consejo Superior de Cámaras; y Mauricio Casals, presidente de La Razón y hombre de confianza de José Manuel Lara, presidente de Planeta. La empresa nació con vocación de hacer beneficio vía conciertos, aminorando las listas de espera. Y en palabras de Javier de Jaime: “Lo que Madera quería, su visión del negocio, es más o menos lo que hoy es Capio”.

"Estos fondos son lo peor que nos puede pasar. Un expolio para vender después”, señala un catedrático de Economía

Es difícil desentrañar esta visión. Según uno de los asesores de la compañía, Madera es “un defensor a muerte del sistema público. De ideología progresista. Siempre dice que no le interesa el sector privado. Defiende lo público; pero generando beneficios razonables al accionista”. El exconsejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, el socialista Fernando Lamata, hoy retirado de la política y reincorporado en su plaza de funcionario, le añade matices: “Madera no está por desmontar o desvalorizar la sanidad pública. Cuando yo le he planteado que el núcleo duro de la sanidad es público, él no lo ha cuestionado. Creo que su estrategia es la de ponerse a disposición de la Administración, dejando que sea esta la que fije las condiciones. Defiende la colaboración con la pública. No pretende sustituirla por centros privados. Aunque lo cierto es que las concesiones [de gestión de hospitales públicos] sí que empiezan a ser una sustitución”.

Madera no suele aparecer en los medios. Es un tipo de rostro ancho y pómulos elevados, que rememora los grandes hitos de la compañía que dirige en función del nacimiento de sus hijos. Hace tres semanas, con la marea blanca en su apogeo por las calles de Madrid, se colocó al teléfono desde el extranjero. Y dijo: “No puedo renegar de mis orígenes. Soy un defensor de la sanidad pública. En todo menos en la provisión. Porque es más eficiente la privada. El modelo capitativo [como el de la concesión que la compañía tiene para gestionar tres hospitales en Madrid] es un modelo inteligente. Los resultados de calidad son iguales o mejores que en la gestión pública directa”.

Un exdirectivo de Capio explica un poco más en qué consiste este tipo de acuerdos, patentado en Alzira y trasladado a Madrid por la expresidenta Esperanza Aguirre: “La ventaja para la Administración es que paga una cantidad fija [una suma por cabeza, la cápita, al gestor privado]. Que la empresa gane dinero depende de cómo manejes a los enfermos”. También del precio por habitante pagado. Y añade: “El sector privado tiene una ventaja enorme, el sistema público no tiene herramientas de prima, incentivo y castigo al empleado. Eso es fundamental en una empresa donde la gente se gana la vida. La productividad es más alta, de un 20% o 30%. El absentismo es más bajo, sin comparación. Puedes contratar a los mejores médicos, pagarles 300.000 o 400.000 euros. Y echar a un empleado si no trabaja. Existe un recorrido profesional. Instrumentos que no tiene el sector público”. Un poco después abunda en las similitudes de un hospital con el negocio de la hostelería. “Si de verdad quieres recortar, empiezas por los servicios hosteleros, no por los servicios médicos. Siguiendo el modelo de Ikea o Ryanair y otras empresas del low cost. Igual la comida la tienes que pagar. Y la tele. Esto del análisis del valor cada vez va a ir a más”.

Igual la comida y la tele las tienes que pagar. El análisis del valor cada vez va a más”, sostiene un exdirectivo de Capio

“¿La rentabilidad para estas empresas de dónde puede venir? De que se vaya a este modelo de bajo coste”, avanza un catedrático de Economía y experto en sanidad pública cuyos consejos suelen escucharse en las altas instancias económicas de España. “Es algo que las compañías sanitarias ya hablan abiertamente. Lo que en el Reino Unido se llama topping up. Un poco como ocurre con el cine: el verdadero negocio no está en la entrada, sino en las palomitas. Al gobernante eso le permite reducir el gasto. Entrega la gestión por una tarifa plana. Le va fenomenal. Y el que quiera, que se rasque el bolsillo. Cuanto más bajo es el low cost, más se puede añadir”. Por ejemplo, un tratamiento que queda fuera de los mínimos cubiertos por la sanidad pública; ese dinero no iría a la Administración, como ocurriría con el copago o una tasa. Se le escapa al Estado al igual que los beneficios de estas empresas tampoco revierten sobre los contribuyentes de forma directa. En todo caso, como argumentan desde CVC, favorece al ciudadano “por el ahorro en la gestión que le supone”.

Capio reinvierte la mayor parte de su beneficio bruto en el crecimiento de la compañía; más de 225 millones de euros en 2011, según datos de CVC. Así, el margen de beneficio neto de la empresa no alcanzó ese año el 2%. Igualmente, es discutible si esa reinversión beneficia realmente al contribuyente o al inversor del fondo de capital riesgo. El objetivo de un private equity es la plusvalía en la venta final; no paga dividendos anuales a sus inversores anónimos. Compra y vende en un horizonte de unos cinco años de media. El catedrático ve riesgos en ello: “Estos fondos son la antítesis de lo que tiene que ser la gestión sanitaria. Es lo peor que nos puede pasar. Un expolio para vender después. No sabes quién está detrás. Se apropian del excedente. Luego revenden y pueden dejarte la concesión patas arriba. Es lo que ha pasado en Valencia”.

No es el único con esta tesis. Lamata contaba este verano en una conferencia: “El sector sanitario puede generar beneficios a los especuladores haciendo que crezca la expectativa de ganancia y vendiendo una empresa a mejor precio que cuando la compró. Esto ocurre en cualquier sector de la economía, pero en el sanitario puede hacer más daño, al debilitar una estructura de provisión de servicios que cuesta mucho crear, pero que es fácil destruir”. Aquel pupilo suyo del curso de 1989, Víctor Madera, prefiere decir que él está “en esto para desarrollar un proyecto de vida”. El financiero Javier de Jaime añade: “¿Será buen negocio? Lo veremos. Desde luego, no es obvio”.